Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile a elaborat raportul final în cazul accidentului aviatic care a avut loc în data de 19 august 2017, în comuna Tătăruși, cu prilejul evenimentului Zilele Rezervației Forestiere.
Specialiștii acestei instituții au identificat probleme grave, din care rezultă faptul că aeronava putea oricând să se prăbușească, până la deplasarea către Tătăruși.
Înainte de începere zborurilor de agrement, prefectul județului Marian Șerbescu și primarii localităților Tătăruși și Ciohorăni, au efectuat un zbor cu una din aeronavele aflate la fața locului.
Zborurile aeronavei din ziua respectivă nu au fost anunțate la Centrul de Operațiuni Aeriene. Din verificările specialiștilor, a mai rezultat că aeronava a mai fost impicată într-un accident aviatic în anul 2016, iar pentru reparații au fost folosite altfel de piese decât cele omologate, fiind realizate și o serie de improvizații pe instalații.
Reamintim faptul că pilotul aeronavei Traian Ungureanu, de 60 de ani, și-a pierdut viața pe loc, în timp ce pasagerul din dreapta Mihăiță Nechifor, acum în vârstă de 35 ani, a scăpat cu viață, având nevoie de îngrijiri medicale și spitalizare.
În aeronava care s-a prăbușit ar fi trebuit să urce și alți oficiali, dar au renunțat la idee din cauza altor activități din acea zi.
NewsPacani.com vă prezintă cele mai importante concluzii din raportul final de investigație privind siguranța aviatică, numărul A18 – 10/2018, întocmit de specialiștii Centrului de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile.
Pilotul a executat în acea dimineață un zbor școală cu un pilot elev, în vederea obținerii de către acesta a licenței de pilot aeronave ultraușoare motorizate, întrucât pilotul avea și calitatea de instructor. După acest zbor, pilotul a realimentat aeronava cu 20 litri de combustibil dintr-o canistră personală, iar în jurul orelor 13.00 a pornit împreună cu o altă aeronavă, pilotată de un coleg, spre terenul de zbor aflat în zona localității Tătăruși, cu scopul de a efectua zboruri de agrement în cadrul evenimentelor prilejuite de “Zilele Rezervației Forestiere”.
Ulterior, cele două aeronave au zburat în formație până la Tătăruși, iar activitatea de zbor au început-o în jurul orelor 16.30, fără a fi însă anunțată la Centrul de Operațiuni Aeriene.
Pilotul aeronavei YR-5228 a efectuat primul zbor de agrement cu un localnic în jurul orei 17:00 LT. După aterizarea și parcarea aeronavei, la bord s-a urcat un alt localnic în vederea efectuării unui nou zbor de agrement. Acesta a ocupat locul din partea stângă a aeronavei, pilotul ocupând locul din partea dreapta.
După o staționare de aproximativ 5 – 10 minute, timp în care pasagerul s-a urcat la bord, și i-a fost reglată centura de siguranță, pilotul a pornit motorul, l-a turat la maxim și a început rulajul în vederea decolării, fără a-și cupla și el centura de siguranță.
Imediat după desprinderea de sol, la o înălțime relativ mică, pilotul a introdus aeronava într-un viraj pe partea stângă. În prima parte a virajului, motorul aeronavei s-a oprit necomandat. După oprirea motorului, aeronava a continuat virajul pe partea stângă, cu o înclinare care a crescut progresiv, ajungând la aproximativ 30⁰. La scurt timp, aceasta a pierdut înălțime și a luat contact violent cu solul, la aproximativ 170 m de latura de nord a terenului de unde decolase.
Contactul violent cu solul, pe vârful unui mal de pământ, a determinat rotirea aeronavei aproximativ 180⁰ spre dreapta și ricoșarea acesteia între doi copaci aflați în vâlceaua din imediata apropiere a contactului inițial.
În urma impactului cu solul, pilotul a fost proiectat în afara aeronavei, decedând, iar pasagerul a supraviețuit, necesitând spitalizare. În urma impactului, aeronava a fost avariată în totalitate.
Aeronava este dotată cu o pompă electrică de alimentare care, conform manualului de zbor al aeronavei, trebuie să fie pornită în timpul decolării și aterizării. O lampă de avertizare a presiunii combustibilului indică presiunea combustibilului sub valoarea minimă. Investigatorii CIAS care au ajuns la fața locului au constatat că întrerupătorul pompei electrice de alimentare era în poziția „oprit”.
Producătorul aeronavei a emis în anul 2011 o informare tehnică (FK#02-2011) de modificare a instalației de alimentare cu combustibil prin montarea unui sistem de bypass al pompei electrice, datorită riscului de blocare a fluxului de combustibil în cazul defectării acestei pompe. Pe această aeronavă informarea tehnică nu a fost aplicată.
Pe parcursul investigației, comisia nu a reușit să intre în posesia Livretului Aeronavei pentru a verifica lucrările de întreținere efectuate de-a lungul timpului. Proprietarul aeronavei a declarat că Livretul Aeronavei se afla la bordul acesteia, însă investigatorii CIAS ajunși la locul accidentului nu l-au găsit.
În anul 2016 aeronava a avut un alt accident, eveniment care nu a fost raportat Centrului de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS). În urma acestui accident aeronava a fost avariată substanțial:
– montanții principali cu deformare plastică remanentă;
– furca roții de față deformată, cu abateri geometrice evidente;
– ferură de prindere plan drept cu deformări vizibile și planul deplasat;
– fisuri structură fuzelaj anterior;
– flaps dreapta deformat în zona de încastrare.
În urma unei inspecții ulterioare efectuate de către un inspector autorizat al Aeroclubului României, după executarea lucrărilor de reparație, s-au constatat următoarele:
– proprietarul nu a prezentat acte doveditoare ale provenienței originale garantate calitativ de către producător, ale componentelor schimbate (montanți aripă, furcă roată față);
– o serie de lucrări de reparație depășeau cadrul manualului de întreținere și reparație, acestea fiind asumate doar de către proprietar;
– elice schimbată, diferită de cea originală.
Datorită acestor constatări, Aeroclubul României a emis în data de 10.08.2016 Anexa la Certificatul de Identificare pentru aeronava YR-5228, prin care aceasta putea fi operată doar în regim de aeronavă neomologată. În acest caz aeronava, conform RACR-CCO ULM 1200, putea opera doar următoarele tipuri de zboruri :
1) zboruri în interes propriu;
(2) zboruri particulare;
(3) zboruri tehnice în vederea omologării;
(4) zboruri tehnice în vederea întocmirii manualului de utilizare şi întreţinere (dacă acesta nu există sau nu are conţinutul prevăzut în Anexa 2);
(5) prin excepţie de la cele prevăzute mai sus, o aeronavă ULM neomologată poate fi utilizată / operată pentru zboruri şcoală în vederea calificării pentru clasa respectivă de aeronave, dar numai în situaţia în care cel şcolarizat este şi proprietar al acestei aeronave.
Notă:
(1) Aeronavele neomologate vor putea fi utilizate / operate numai de către piloţii calificaţi pentru clasa respectivă de aeronave.
(2) Transportul de pasageri este interzis.
(3) Oricare altă persoană, aflată la bordul aeronavei, în afară de pilotul calificat şi elevul pilot pentru clasa respectivă de aeronave, este considerată, în sensul prezentei reglementări, pasager şi atunci se aplică Nota (2).
(4) Aeronava neomologată va purta o inscripţie cu menţiunea “Această aeronavă este neomologată”, care va fi plasată la loc vizibil astfel încât să poată fi citită.
Zborul din data de 19.08.2017 s-a desfășurat pe un teren de zbor din apropierea localității Tătăruși care, în conformitate cu prevederile hotărârii Guvernului României Nr. 912 din 25.08.2010, se încadrează la alte terenuri decât aerodromurile certificate de pe care se pot efectua decolări şi aterizări ale aeronavelor civile.
Au fost prelevate probe de benzină din cele două rezervoare ale aeronavei, în vederea expertizării. Buletinele de analize corespunzătoare celor două probe au arătat că benzina nu era conform prevederilor normei SR EN 228 – Carburanţi pentru automobile – Benzină fără plumb.
În momentul demontării motorului în vederea expertizării, comisia a inspectat și sistemul de alimentare al motorului. S-a constatat că aeronava nu era dotată cu o conductă de retur, așa cum recomandă producătorul motorului Rotax.
S-a efectuat o inspecție vizuală a motorului. A fost inspectat atât filtrul de ulei pentru eventuale particule de metal, cât și detectorul de particule de metal din uleiul motorului (engine chip detector). Nu au fost găsite particule de metal în filtrul de ulei. Filtrul montat pe motor nu era de origine, acesta fiind unul de dimensiuni mai mici folosit la motoare auto Renault.
Comisia de investigație a luat în considerare și a analizat rezultatele testelor, expertizelor și constatările făcute, iar ipoteza considerată ca fiind cea mai probabilă privind oprirea necomandată a motorului este cea de apariție a fenomenului de Vapour Lock.
Fenomenul de Vapour Lock apare atunci când starea combustibilului se schimbă de la lichid la gaz, în timp ce acesta se află în sistemul de alimentare. Acest lucru împiedică funcționarea în parametrii nominali a pompei de combustibil, cauzând pierderea presiunii de alimentare, rezultatul fiind pierderea temporară a puterii sau chiar oprirea completă a motorului.
Vapour lock se poate forma atunci când motorul este oprit fără o răcire prealabilă a acestuia, temperatura ambientală este ridicată și aeronava este parcată pentru o perioadă scurtă de timp (apoximativ 10 – 15 minute). Combustibilul din conducta de alimentare din apropierea motorului nu se mișcă și astfel se poate încălzi suficient pentru a se vaporiza și a forma vapour lock.
Principalii factori care au dus la formarea fenomenului de vapour lock și oprirea ulterioară a motorului identificați de comisia de investigație sunt următorii:
– temperatura ambientală ridicată: 30⁰ – 32⁰ C;
– benzina folosită neconformă cu recomandările din Manualul Pilotului al producătorului aeronavei;
– lipsa protecției termice de pe conductele de alimentare cu combustibil din compartimentul motorului;
– timpul scurt de staționare înaintea efectuării zborului accidentului.
După formarea vaporilor de combustibil pe circuitul de alimentare, lipsa conductei de retur a dus la imposibilitatea aerisirii sistemului de alimentare.